Contrato Cemeru Classic
Condições Gerais

Página 5

XVIII· REMOÇÃO
18.1. A Operadora deverá garantir cobertura integral para remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no conirato em território brasileiro, independente de haver situação de urgência ou emergência. .
18.2· Garantir a remoção, depois de realizados os procedimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizado, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente.
18.3· Caberá à Operadora o ônus e a responsabilidade de remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, após atendimento de urgência e emergência, quando verificado que o beneficiário não tenha cumprido os prazos de carência necessários à cobertura integral para procedimentos hospitalares ou obstétricos e / ou nos casos de doenças e lesões preexistentes que envolverem acordo de cobertura parcial temporária, ou seja,
eventos cirúrgicos, leitos de altatecnologia e procedimentos de alta complexidade diretamente relacionados à DLP.
18.4· Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade do SUS.
18.5· A responsabilidade da operadora pela cobertura da remoção do contratante cessará caso este ou seu responsável opte pela continuidade do tratamento em unidade hospitalar de sua livre escolha, situação em que ficará a operadora totalmente isenta, não somente do ônus financeiro relativo à remoção, mas também do ônus financeiro referente às despesas médicas, hospitalares e laboratoriais incorridas.
18.6· Quando não puder haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador de atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade de assistência, desobrigando-se, assim, aoperadora desse ônus.
18.7· Se o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura e termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no parágrafo 18.3 ,a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
XIX· MECANISMOS DE REGULAÇÃO
19.1 . A CEMERU Saúde fornecerá para cada BENEFICIÁRIO um cartão de identificação que o habilitará ao uso do sistema, desde que acompanhado do documento de
identificação expedido pelos Orgãos Oficiais. As ações de controle, ou regulação, tanto na demanda quanto da utilização dos serviços assistenciais serão realizadas em
compatibilidade com o disposto no código de ética profissional, na Lei9656/98 e regulamentação pertinente, e de acordo com os critérios estabelecidos neste contrato.
19.2 . A CONTRATADA fornecerá ao CONTRATANTE laudo circunstanciado, quando for solicitada, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato decorrente da utilização dos mecanismos de regulação.
19.3· Será garantido ao beneficiário o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil, a partir da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência.
19.4· Os serviços médicos e hospitalares, integrantes deste contrato, serão prestados através da REDE REFERENCIADAda CONTRATADA, assinalados no MANUAL DE ORIENTAÇÕES. .
19.5· MATERIALEXPLlCATIVO - Quando da assinatura do contrato,a CONTRATADAentregará ao CONTRATANTEcópia deste contrato e Manual de Orientações.
19.6· UTILIZAÇÃO DOS SERViÇOS - Os beneficiários somente utilizarão a REDE PRÓPRIA OU REFERENCIADA salvo nos casos de urgência e emergência, respeitando a abrangência geográfica do contrato.
19.7· CONSULTAS -Adata e a hora da consulta serão determinadas por iniciativa do BENEFICIÁRIO e de acordo com o médico.
19.7.1 . As conseqüências do não-comparecimento à consulta marcada são de inteira responsabilidade do BENEFICIÁRIO, pois poderá prejudicar o diagnostico, continuidade e prognóstico do tratamento.
19.7.2· Para aplicação e cobertura deste contrato, as consultas são classificadas nos seguintes tipos:
a) Consultas em consultório médico;
b) Consultas em clínica ou centro médico;
c) Consultas de urgência/emergência em pronto-socorro hospitalar.
19.7.3· Estão incluídos nas consultas de urgência / emergência em pronto-socorro hospitalar, a consulta, os exames de apoio diagnóstico, os procedimentos e os recursos terapêuticos realizados ou utilizados somente durante este atendimento.
19.8· UTILIZAÇÃO DE CONSULTA - Será pela marcação da mesma, pelo beneficiário, com o médico de sua escolha e pertencente à REDE REFERENCIADA da CONTRATADA, sendo prioritário o atendimento para os casos de urgência ou emergência, a crianças de até cinco anos de idade, idosos a partir de sessenta anos, as gestantes, lactantes e lactentes, sendo obrigatório apresentar no ato da consulta os seguintes documentos:
a) Cartão de Identificação do beneficiáriodo plano e Documento de Identidade.
19.9· Das intemações hospitalares:
Para a cobertura de intemações e procedimentos especiais previstos neste contrato será necessária a obtenção de autorização prévia, com a solicitação do médico assistente.
19.10· Cobrirá os custos médico-hospitalares de acordo com a rede referenciada estabelecida no "Guia de Orientações' e nos termos do contrato, podendo fazer o referenciamento para o prestador preferencial.
19.11 . Todas as coberturas de intemações eletivas e exames de alta complexidade necessitam de autorização. Os procedimentos deverão ser solicitados pelo médico assistente em formulário especifico e disponibilizado, ou não-credenciado, em Receituário, contendo dados de BENEFICIARIO, descrição dos exames e especificação de acordo com CID.
19.12· Se a documentação não contiver todos os dados que permitam análise conclusiva para liberação da Guia de cobertura de Internação Eletiva, poderá ser solicitada ao CONTRATANTE ou ao médico assistente documentação ou informações complementares sobre o procedimento médico a ser executado.
19.13· Em caso de necessidade de prorrogação do prazo de intemação previamente autorizado, o médico assistente ou o hospital deverá apresentar a solicitação de prorrogação.
19.14· Caso o BENEFICIÁRIO continue hospitalizado após a alta médica, passarão a correr inteiramente por sua conta, a partir de então, todas as despesas decorrentes da internaçâo,
19.15· Quando da utilização dos serviços cobertos pelo presente Contra,to,o BENEFICIÁRIO deverá.apresentar ao estabelecimen,to ou profissional, referenciado, Cartão de Identificação ou identificação biornéfrica, fornecida pela CEMERU SAUDE, além do documento de identificação do BENEFICIARIO paciente e a guia de procedimento previamente emitida pela CEMERU SAUDE.

Veja também: Dicas de Saúde - Notícias Cemeru